Difficultés d’exercer et expatriation: Malaise dans le corps médical

Iddir Nadir, El Watan, 13 août 2018

Au début du mouvement de grève en novembre 2017, plusieurs résidents avaient tenté leur chance en France. Certains ont pu être retenus. Le tiers des spécialistes cherche à passer l’examen d’équivalence et à s’installer en France.

L’Algérie continue de perdre ses médecins. Le dernier mouvement de grève des résidents a eu un effet désastreux sur les effectifs des hôpitaux, particulièrement les premiers concernés : les résidents. «Le dernier mouvement a augmenté la conviction des gens à organiser leur départ à l’étranger. Le traitement du dossier était une manière de nous dire : ‘‘Votre place n’est pas ici’’», s’offusque le Dr Sofiance Benseba, résident au CHU de Tizi Ouzou et membre du bureau national du Collectif des médecins résidents (Camra).

Plusieurs médecins, avec ou sans diplôme d’études médicales spécialisées (DEMS), se sont inscrits en PAE (Procédure d’autorisation d’exercer) pour vérifier leurs connaissances et ainsi pouvoir s’installer en France. «Cela touche toutes les spécialités : la réanimation, la psychiatrie, la médecine générale… Je connais des amis neurologues, cardiologues, qui ont préféré quitter… Les démarches touchent même des professeurs chefs de service, je connais un maître-assistant qui préparait sa thèse. Il a passé l’épreuve, l’a eue et a préféré abandonner carrément sa thèse», précise le résident.

Au début du mouvement de grève en novembre 2017, plusieurs résidents avaient tenté leur chance en France. Certains ont pu être retenus. «Le tiers des spécialistes cherche à passer l’examen d’équivalence et à s’installer en France. Dans mon service (radiologie), il y en a au moins 2 qui le décrochent chaque année. Je connais une amie en gynécologie qui a fait sa spécialité à Oran et qui a préféré tout abandonner. J’ai une autre amie qui a eu son PAE et s’est installée à Lyon», détaille le Dr Hadiby, étudiant en radiologie, et membre du bureau national du Camra.

Selon une étude du Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) de France (2014), plus de 10 000 médecins algériens exercent dans les hôpitaux de l’Hexagone (25% du total des médecins étrangers en activité régulière). «Il y a jusqu’à 15 000 médecins Algériens à l’étranger, dont 10 000 en France. S’il y a imperméabilité à l’exercice de l’activité au Maroc et en Tunisie, certaines médecins partent dans les pays du Golfe, aux Emirats arabes unis, au Qatar… peu au Royaume-Uni pour des raisons linguistiques. Il y a actuellement la ‘‘voie allemande’’. Ce pays est demandeur de médecins. La France, confrontée au manque de médecins à cause du numerus clausus, a des a priori sur les médecins étrangers, mais les Allemands ont pris le taureau par les cornes sans chercher l’origine des médecins», constate le président du Conseil national de l’ordre des médecins d’Algérie (CNOM), le Dr Bekkat Berkani Mohamed.

Conséquences désastreuses

Les départs vers l’Allemagne, surtout des généralistes, s’étaient intensifiés ces derniers mois malgré l’écueil de la langue. «Des cours d’allemand fleurissent à Alger, Tizi Ouzou… J’ai des amis qui se ont inscrits à ces cours ou qui ont fait appel à des professeurs particuliers», relève le Dr Benseba. Quelles sont les raisons de ces départs précipités ? «La situation du pays pousse les médecins à l’exode, et pas que dans le secteur médical», tranche le Dr Hadiby.

Les raisons ne sont pas seulement économiques, mais les défaillances de la pédagogie, le manque de moyens pour l’exercice de la profession expliquent également la saignée actuelle dans ce corps. «Dans mon service (au CHU Ibn Badis de Constantine), l’IRM est en panne depuis une année et demie. L’appareil a fonctionné tout juste six ou sept mois. On a travaillé cinq mois sans scanner et il y a une seule échographie qui fonctionne normalement. L’administration nous dit que les bons, les factures sont là,… On attend toujours», enrage-t-il.

Le Dr Bekkat remarque, désabusé, qu’il «y a une grande souffrance dans l’exercice de la médecine» en Algérie. «Il n’y a pas d’équilibre entre le public et le privé. Le public dépérit et le privé n’arrive pas encore à répondre aux attentes ou est survalorisé. Les jeunes médecins désespèrent dans toute cette organisation», relève-t-il en recensant les problèmes insolubles signalés dans les établissements de santé du pays : manque de matériel, formation défaillante, absence de communication avec une tutelle bureaucratisée, etc.

Les conséquences de cette situation sur le système de santé sont désastreuses. «Les gens veulent s’en aller. Il ne restera au pays que les médiocres ou ceux qui sont condamnés à rester parce qu’ils n’ont pas le choix. Les spécialistes quitteront le secteur public malgré ce que dit la carte sanitaire prévue dans la loi. Le secteur public se videra et la gratuité des soins sera abandonnée», résume le Dr Hadiby.

Regrettant que les autorités ne répondent pas aux préoccupations des professionnels de la santé, le président de l’Ordre considère qu’il est urgent de mettre en place, «sans hésitation», une «feuille de route» et des moyens importants pour sauver le système de santé algérien et ainsi retenir les candidats au départ. «La santé, c’est surtout de l’argent à allouer au secteur… Il faut de véritables conclaves, où tout sera discuté. On nous a proposé en 2014 une loi sur la santé qui est restée inapplicable comme beaucoup de lois remises dans les tiroirs. La santé du citoyen doit être au centre des préoccupations des autorités», tranche le Dr Bekkat.


Ahcène Zehnati. Economiste de la santé et chercheur au CREAD

«Les médecins algériens affichent une forte disposition à l’expatriation»

Iddir Nadir

– Vous relevez que le système de santé algérien est caractérisé par deux tendances : une extension de l’offre publique de soins et une dynamique à l’installation des médecins libéraux surtout pour le corps des spécialistes. Comment expliquez-vous cette situation ?

L’embellie financière qu’a connue l’Algérie pendant la décennie 2000 a permis l’extension de l’offre publique en matière d’infrastructures sanitaires et donc un recrutement massif de médecins surtout les généralistes. A côté de cela, on relève une dynamique à l’installation des spécialistes libéraux. Par contre, la médecine générale dans le privé connaît des limites dans son extension.

A titre illustratif, les effectifs des généralistes libéraux sont passés de 5915 en 2001 à 7477 en 2015, soit une moyenne de 110 installations par an. Quant aux effectifs des spécialistes, ils sont passés de 4861 en 2001 à 11 001 en 2015, soit une moyenne de 440 installations par an. La progression de l’offre privée a concerné un grand nombre de spécialités. En 2015, la répartition public-privé (en %) dans les spécialités médicales était de 60/40 contre 52/48 pour les spécialités chirurgicales.

Dans neuf spécialités (cardiologie, dermatologie, endocrino-diabétologie, radiologie, rhumatologie, urologie, ORL, ophtalmologie et gynéco-obstétrie), l’offre privée est supérieure à l’offre publique. Notons que la gynécologie-obstétrie domine dans le privé avec un peu plus de 70% des effectifs des médecins en activité dans cette spécialité.

Ces chiffres n’incluent pas les médecins exerçant à plein temps (médecins permanents) au niveau des cliniques privées. On ne dispose pas de données chiffrées sur cette catégorie de médecins. Les raisons tiennent surtout au différentiel de rémunération entre les deux secteurs juridiques. Aujourd’hui, un médecin spécialiste dans le privé gagne 5 fois voire 10 fois plus qu’un médecin dans le secteur public.

Si l’abrogation de la double activité est actée et les salaires dans le secteur public sont maintenus à leur niveau actuel, il est probable que la migration vers le privé s’accentuera. Dans le secteur privé, le médecin maîtrise son temps de travail, s’organise à sa guise, est libre dans sa pratique… Par ailleurs, les médecins spécialistes jouissent d’une forte valorisation sociale dans un système où le médecin généraliste ne constitue pas un passage obligé pour s’adresser au spécialiste, l’accès à ce dernier est totalement libre.

– Vos recherches antérieures ont mis en avant les inégalités de répartition territoriale des médecins spécialistes qui se concentrent particulièrement dans les régions du Nord. Pourquoi ces déséquilibres ?

Effectivement des déséquilibres manifestes sont observés dans la répartition géographique des spécialistes libéraux. Leur essaimage sur l’ensemble du territoire montre une concentration au niveau des grandes métropoles au détriment des wilayas des Hauts-Plateaux et du Sud ainsi que des zones rurales. En 2015, 9 wilayas concentraient 67% des médecins spécialistes libéraux.

La densité des spécialistes est 42 fois supérieure dans la wilaya la plus dotée (Annaba) que dans la wilaya la moins dotée (Adrar en excluant la wilaya d’Illizi qui ne recense aucun médecin spécialiste libéral). Certaines wilayas présentent des densités en spécialistes plus importantes que celles des généralistes (la densité est trois fois et demie supérieure à Constantine, 3 fois supérieure à Annaba, deux fois supérieure à Alger et Oran).

En plus des inégalités interwilayas, il y a également le problème des disparités intrawilayas. Certaines wilayas concentrent 100% des spécialistes privés au niveau du chef-lieu de wilaya (Tissemsilt et Saïda). Dans d’autres wilayas (à l’exemple de Laghouat, Souk Ahras, Khenchla, Sidi Bel Abbès et Oran), entre 80 et 90% des spécialistes sont localisés au niveau du chef-lieu de wilaya. Pour revenir au pourquoi de cette mauvaise répartition, il y a une multitude de facteurs explicatifs.

Il y a d’abord le principe sacro-saint de liberté d’installation, qui maintient, voire accentue les déséquilibres initialement observés. Sur la période 1999-2015, les inégalités ne se sont pas réduites bien au contraire ! Les mêmes wilayas continuent toujours d’attirer les nouveaux candidats à l’installation.

Les disparités régionales persistent en dépit de la saturation de l’offre (politique active de formation). Il ne s’agit donc pas de former plus pour espérer un rééquilibrage territorial. Des facteurs qui relèvent d’autres registres jouent également dans la décision d’installation des médecins. La densité de la population disposant d’un pouvoir d’achat est certes un élément déterminant surtout que l’acte médical dans le privé n’est pas pris en charge par les organismes de la Sécurité sociale.

Des critères d’ordre personnel (tels que la proximité de la famille, l’activité professionnelle du conjoint, l’agrément du cadre de vie) peuvent également expliquer le choix de leur lieu d’installation. Il y a lieu de noter aussi que la féminisation avérée de la profession médicale peut avoir des conséquences directes sur le choix du lieu de localisation.

– Comment sont fixés les honoraires des médecins libéraux ?

Les financeurs n’exercent pas un contrôle réel sur les prestataires privés de soins. Ces derniers sont libres de fixer leurs honoraires. Les tarifs des actes médicaux qui servent de référence au remboursement par la sécurité sociale sont gelés depuis 1987 et ne reflètent plus les coûts réels supportés par les usagers. En dépit de l’absence d’une grille officielle de tarification, on constate que des tarifs se mettent en place. Sont-ils des prix de marché ou le fruit d’une entente tacite entre les médecins ?

Les prix des prestations ne résultent pas d’une confrontation d’une offre et d’une demande médicales. En médecine de ville (les cabinets), le praticien se conforme aux tarifs en vigueur dans la spécialité et le territoire géographique dans lequel il se situe. Le prix de ses prestations est conforme à ceux de ses confrères qui résultent plus d’une convention collective tacite. Les médecins se coordonnent sur la base d’un comportement mimétique.

Il semblerait que le tarif de la consultation est indexé sur le prix d’un kilo de viande rouge. En général, le médecin ne pratique pas de stratégie de différenciation qui peut donner l’illusion ou la réalité d’un différentiel de qualité avec ses confrères dans la spécialité. Les médecins libéraux ne semblent pas prêts à sacrifier leur liberté tarifaire, comme en témoigne le faible taux d’adhésion au dispositif de conventionnement de la CNAS surtout pour le cas des spécialistes.

– Un autre phénomène est apparu ces dernières années : l’expatriation. Quelles sont les motivations de ces médecins, les pays d’accueil et les spécialités les plus touchées ?

En dépit des possibilités d’emploi dans les secteurs public et privé, les médecins algériens affichent une forte disposition à l’expatriation. Leur destination privilégiée reste majoritairement la France, pour des raisons historiques, linguistiques et culturelles, un système de formation calqué sur le modèle français, l’existence de conventions interuniversitaires… Il y a une minorité de médecins qui s’installent en Belgique, dans les pays du Golfe, aux USA et au Canada.

Ces derniers temps, l’Allemagne tente d’attirer les médecins originaires de l’Afrique du Nord. L’exploitation et le croissement de plusieurs sources de données : celles du MSPRH, l’enquête emploi de l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE, France, 2016) et les données du Conseil de l’Ordre des médecins (CNOM, France) m’ont permis d’estimer le taux d’émigration des médecins algériens exerçant en France.

Si on prend les médecins nés en Algérie exerçant en France, le taux d’émigration est de 23,35%. Si on s’intéresse uniquement aux médecins inscrits au Tableau de l’Ordre des médecins (TOM), ce taux est de 20,13%. La différence est représentée par les médecins qui ont un statut particulier (faisant fonction d’interne [FFI] et praticien attaché associé [PAA]).

Ils ne possèdent pas le plein exercice de la médecine en France et ne peuvent donc s’inscrire au TOM. En général, les pays d’origine ne dénombrent pas les flux d’émigration. Les chiffres qui proviennent des associations professionnelles ne tiennent compte que des professionnels officiellement autorisés à exercer. Les statistiques sont, quant à elles, le reflet des politiques qui structurent les flux migratoires. Ainsi, un médecin accueilli sous le statut de réfugié, par exemple, sera considéré comme demandeur d’asile sans que sa profession soit prise en compte.

Si on considère que les effectifs des médecins ayant obtenu leur diplôme en Algérie, installés en France et inscrits au TOM, le taux d’émigration baisse sensiblement, soit 8,63%. Les taux d’émigration sont variables d’une spécialité à une autre. Il est de 40,27% pour la psychiatrie, la néphrologie (24,85%) et la radiodiagnostic-imagerie médicale (24,69%). La cardiologie et l’anesthésie-réanimation arrivent en 4e et 5e positions avec respectivement 18,21% et 16,11%.

L’ophtalmologie, la pneumologie et la pédiatrie affichent des taux respectivement de 12,31%, 11,51% et 10,03%. Enfin, la médecine générale affiche le taux le plus bas avec 3,76%, mais en termes d’effectifs, elle est classée en première position avec 1261 médecins en exercice. Nombreux sont les généralistes algériens qui s’orientent vers la gériatrie où les opportunités d’emploi sont réelles.

Même si les causes de cette émigration médicale n’ont pas été élucidées par des études et recherches, on peut penser que les interactions entre les motivations individuelles, les aspirations professionnelles et les éléments contextuels d’ordre politique, économique et social ont été déterminantes dans la décision d’expatriation. Les migrations de médecins algériens vers la France sont encouragées, entre autres, par les multiples dysfonctionnements que vit le secteur de la santé, les difficultés sociales, économiques ainsi que le contexte d’insécurité pendant la décennie noire pour les médecins qui ont quitté pendant cette période.

La proximité culturelle, linguistique et éducative ainsi que la crise de la démographie médicale française sont également des éléments qui ont joué dans le choix de l’émigration. Une étude de Cottereau (2015) portant sur échantillon de 42 praticiens diplômés hors Union européenne (dont 10 algériens) a montré que le projet migratoire des médecins ne s’est que faiblement construite par l’intermédiaire de facteurs économiques.

– Y a-t-il eu des retours au pays ?

Je ne sais pas du tout ! En tout cas, même si certains médecins sont revenus, il n’y a aucune statistique officielle ou officieuse. Quand je conduisais mes enquêtes de terrain dans le cadre de mon travail de thèse, j’ai plutôt rencontré des médecins algériens installés en France qui viennent au pays pour prendre en charge des patients dans le secteur privé. De la double absence de Abdelmalek Sayad, quand il parlait de l’émigration algérienne du XXe siècle, on est passé à la double présence de l’émigration professionnelle de haut niveau.

– Vous estimez dans votre étude que l’évolution du nombre de médecins et leur orientation est très dépendante de ce qui se passe au niveau de la formation. Qu’en est-il au juste ?

Cela veut dire qu’il impératif de s’intéresser à la démographie médicale étudiante (les médecins en formation). Les données sur cette population sont importantes pour évaluer les besoins en médecins. Il est possible de réaliser des projections afin de connaître si le pays est en excédent ou en déficit de médecins. L’importance des choix professionnels des jeunes médecins est rarement mise en avant. Elle ne peut pourtant pas être négligée. Ces souhaits d’orientation professionnelle auront des implications directes sur les évolutions possibles de l’organisation et de l’accès aux soins.

– Que pensez-vous de la récente instruction ministérielle qui stipule que dorénavant les installations dans le secteur privé seront soumises à l’appréciation d’une commission nationale après un premier avis du DSP de la wilaya ?

Avant de répondre à votre question, je voudrais rappeler qu’un zoning a été mis en place dans les années 70’-80’, qui interdisait aux médecins du secteur privé (qui n’étaient pas très nombreux), de s’installer dans les villes déjà bien nanties. Ce système a été abrogé en 1986 et la liberté d’installation a été consacrée. La réhabilitation de ce levier de régulation va-t-il permettre un rééquilibrage territorial ?

Pas sûr ! Le pouvoir discrétionnaire du DSP dans un premier temps et celui des membres de la commission dans un second temps ne vont-ils pas prendre le dessus ? Les candidats disqualifiés feront quoi ? Ils s’installeront dans une zone non désirée, resteront à contrecœur dans le secteur public ou s’expatrieront-ils ?

Je pense qu’avant d’arriver à la remise en cause du principe de liberté d’installation, il aurait fallu d’abord mettre en place des politiques incitatives pour attirer les médecins vers les zones mal dotées. Il peut s’agir d’exonération d’impôt sur le revenu pendant quelques années, de versement d’aides à l’installation ou au maintien dans les zones déficitaires (qui peuvent prendre la forme de prime à l’installation, de mise à disposition d’un logement ou de prime d’exercice forfaitaire).

On peut également agir plus en amont ; par exemple attribuer un complément de salaire aux étudiants en médecine spécialisée en contrepartie de leur engagement à exercer pendant un certain nombre d’années dans les zones déficitaires.

– L’équipe d’économie de la santé du Cread que vous dirigez a organisé un atelier de lancement d’un projet de recherche portant sur les futurs choix professionnels des résidents de dernière année. Peut-on avoir d’autres détails ?

Le projet en question ambitionne justement d’analyser les motivations et préférences des jeunes médecins vis-à-vis de la spécialité, du mode d’exercice (public-privé), de la localisation de leur pratique et leur désir d’émigration dans un contexte caractérisé par le développement d’un secteur privé fortement rémunérateur en comparaison avec le secteur public ainsi que la forte propension à émigrer des médecins algériens.

Une enquête par questionnaire sera conduite auprès des résidents de dernière année dans 18 spécialités, soit un échantillon global de 1380 résidents au niveau de 6 wilayas, sièges de faculté de médecine (Alger, Oran, Constantine, Tizi Ouzou, Tlemcen et Sétif). Le déficit des travaux de recherche sur ces questions, et ce, tout particulièrement en Algérie, ainsi que l’intérêt que présenteraient des résultats propres au système de santé algérien sont des arguments importants pour l’intérêt de ce projet de recherche.

La mise en évidence des facteurs influençant les choix professionnels des médecins permettra de donner des éléments d’information sur les politiques susceptibles d’influencer les comportements de localisation des médecins et pouvant donc contribuer, à terme, à modifier entre autres la répartition géographique des médecins sur le territoire.